±s表示，计数资料采用t检验，对照术后病理诊断结果，计算US-FNAB细胞学诊断TI-RADS 4a类甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 研究超声引导下细针穿刺抽吸活检(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy, US-FNAB)对甲状腺超声影像报告和数据系统(TI-RADS)4a类甲状腺结节的临床意义。方法 回顾性分析115位患者130个TI-RADS 4a类甲状腺结节的手术结果，将术前甲状腺结节的超声特征、术前穿刺结果分别与术后病理进行比较。结果 入院手术的行US-FNAB的TI-RADS 4a类甲状腺结节中，细胞学诊断阳性48个，阴性42个；手术后病理，恶性44个，良性46个，细胞学结果和实际结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；US-FNAB细胞学诊断TI-RADS4a类甲状腺结节的灵敏度、特异度及准确率分别为91.67%、90.48%、91.11%。结论 US-FNAB对TI-RADS4a类甲状腺结节有较高的诊断价值，能有效提高术前诊断的准确性。
【关键词】TI-RADS4a类甲状腺结节； 细针穿刺抽吸活检； 临床研究
甲状腺结节是内分泌科常见疾病，随着影像学检查的普及，甲状腺超声检查被列为健康体检项目，检出有甲状腺结节的患者越来越多。B超可发现约67%的人有甲状腺结节，5%～10%的甲状腺结节为甲状腺癌，甲状腺癌发病率上升幅度位于所有癌症发病率之首[1]。甲状腺超声影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分类法有助于甲状腺结节性质的超声诊断。超声引导下细针穿刺抽吸活检(ultrasound guided fine needle aspiration biopsy, US-FNAB)方便、易行、安全，是目前术前诊断甲状腺结节性质的有效方法。
文献报道在TI-RADS 4a类结节中，甲状腺恶性肿瘤的概率小于10%，全部选择手术会使较多的良性肿瘤患者受到手术创伤，但不选择手术会对甲状腺癌延误治疗，所以US-FNAB可能成为解决TI-RADS 4a类甲状腺结节术前诊断的最好选择，但目前尚无穿刺活检指南[2]。本研究文拟通过回顾性分析住院手术患者中B超诊断TI-RADS 4a类的甲状腺结节，通过对于术前US-FNAB和术后病理的结果分析，评价US-FNAB对TI-RADS 4a类的甲状腺结节诊断的临床应用价值。
1.1 一般资料
2012年10月至2014年9月在同济大学附属第十人民医院甲乳科手术的TI-RADS 4a类甲状腺结节患者，男性36例，女性79例；年龄18～72岁，平均(41.8±10.3)岁。选取的患者术前都经过常规二维超声检查，术后经病理证实，115例病例共130个结节，结节直径5～38mm，平均(20.5±10.8)mm；结节位于左侧叶73个，峡部3个，位于右侧叶54个。
1.2 仪器设备
彩色多普勒超声诊断仪采用德国Siemens Acuson S2000型，探头型号为9L4，探头频率为5～14MHz，中心频率为7.5MHz。
1.3 方法
1.3.1 超声检查 患者去枕仰卧，放松，充分暴露颈部，超声检查甲状腺并记录结节部位、形态、大小、内部回声、边界、有无钙化、内部血供及纵横比等，按顺序检查双侧颈部淋巴结，所获得图像由高年资超声诊断医师根据Kwak等的TI-RADS标准独立分类，当结果不确定时由另一名高年资医师最终确定TI-RADS分类。对TI-RADS 4a类结节常规建议行US-FNAB检查，记录结节位置，确保病理取材与超声图像相对应。所有患者的超声检查均由工作5年以上医师完成。
1.3.2 US-FNAB 患者平卧，暴露颈前区，于肩和颈下垫枕，颈部保持过伸，安尔碘消毒颈前区皮肤，采用7号针头及10ml注射器。超声实时观察进针点，适当调整角度，直至显示针尖达病灶区，每个结节穿刺2～5次。
US-FNAB诊断分类参照2010年美国临床内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会的标准，将细胞学诊断分为3类： 恶性、可疑恶性、良性，将诊断结果为恶性或可疑恶性的病例归为细胞学阳性，将诊断结果为良性归为细胞学阴性。
1.3.3 TI-RADS分类 本研究采用2011年Kwak等[3-4]制定的TI-RADS分级诊断标准，综合分析恶性结节的极低回声、微钙化、纵横比>1、边界不清、异常肿大淋巴结5大征象进行评级，将TI-RADS分级分为5级: TI-RADS 1级: 甲状腺正常；TI-RADS 2级： 良性结节；TI-RADS 3级： 良性结节可能性大；TI-RADS 4级： 可疑为恶性结节，具有l～4项恶性的超声征象，可细分为4a、4b、4c三种，其中4a具有1项超声恶性征象，4b具有2项超声恶性征象；4c具有3或4项超声恶性征象；TI-RADS 5级: 具有5项超声恶性征象，恶性结节可能性极大。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料用±s表示，计数资料采用t检验，对照术后病理诊断结果，计算US-FNAB细胞学诊断TI-RADS 4a类甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度。P<0.05为差异有统计学意义。
手术的TI-RADS 4a类结节中行US-FNAB的有82位患者，90个结节，US-FNAB细胞学诊断阴性结节42个，阳性结节48个；手术病理诊断为良性结节42例，恶性结节48例，诊断效能见表1，统计学分析显示： US-FNAB穿刺结果和手术病理结果差异无统计学意义，US-FNAB细胞学诊断的灵敏度、特异度、准确度结果为91.67%、90.48%、91.11%， US-FNAB检查假阳性4例，经病理诊断其中桥本甲状腺炎2例，结节性甲状腺肿2例；US-FNAB检查假阴性4例，经病理诊断为乳头状癌。
表1 US-FNAB诊断TI-RADS 4a类甲状腺 结节良恶性的效能
Tab.1 The results of US-FNAB diagnosis for malignant and benign thyroid nodule of TI-RADS class 4a
细胞学诊断结果病理结果/(n)恶性良性灵敏度/%特异度/%准确度/%P值阳性444阴性43891.6790.4891.11>0.05
115例患者行甲状腺手术，切除组织中包含TI-RADS 4a类130个病灶，所有手术病例均经病理证实，病理结果示良性结节74个，其中甲状腺腺瘤20个，结节性甲状腺肿43个，腺瘤性甲状腺肿8个，淋巴细胞性甲状腺炎3个；恶性结节56个，其中乳头状癌52个，髓样癌1个，低分化癌3个。130个结节的超声影像表现中，结节边界不清对于甲状腺结节的良恶性具有鉴别价值，P<0.05，见表2。
表2 超声下TI-RADS各恶性特征的诊断甲状腺 结节良恶性的效能
Tab.2 The malignant features in ultrasound TI-RADS for malignant and benign thyroid nodule
恶性特征超声检查表现病理检查恶性数量灵敏度/%特异度/%准确度/%内部低回声4449.0948.8435.38纵横比≥119526.3261.2656.15微钙化28621.4358.8250.77结节边界不清322681.2577.5578.46异常淋巴结7710066.6768.46
近30年来，甲状腺癌发病率明显增长，这并不只是患甲状腺癌的患者数目增多，还包括甲状腺超声诊断技术和细针抽吸技术的发展，而病死率却有所下降，下降的原因归功于甲状腺癌的早期诊断、早期治疗。
目前超声检查已广泛应用于甲状腺结节的诊断，但超声判断甲状腺结节的性质仍存在一定困难[5]，TI-RADS的建立使甲状腺结节的评估更具量化、规范化[6]。本研究提示了结节边界不清和异常淋巴结对甲状腺结节性质具有更好的效能，尽管如此，TI-RADS 4类甲状腺结节，尤其是TI-RADS 4a类恶性风险具有较大的不确定性。目前，临床上US-FNAB仍是术前确诊甲状腺结节良恶性的重要手段，故有必要应用US-FNAB对TI-RADS 4a类结节做评估研究。TI-RADS分类有了很大进步，作为无创检查已经体现了很大优势，但是在TI-RADS 4a类甲状腺结节中，不可避免有比较高的漏诊率，漏诊与甲状腺结节的多发性生物学行为特征密切相关，TI-RADS分类也不能做到覆盖到所有的结节特征，目前尚无一种无创手段能够精确诊断甲状腺结节。US-FNAB作为一种微创诊断手段，显示了很大的优越性[7]，本研究显示US-FNAB细胞学诊断结果与实际结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其中TI-RADS 4a类结节的实际恶性率为43.1%(56/130)。
有研究[8]报道： US-FNAB诊断甲状腺结节良恶风险的灵敏度为65%～98%，特异度为 72%～100%。在本研究中，US-FNAB诊断可疑结节良恶性的灵敏度、特异度、准确率结果与文献相符。本研究中包含了全部US-FNAB细胞学结果为恶性的病例，有部分未行穿刺的TI-RADS 4a类结节和穿刺漏诊的病例存在，从而高估了样本的阳性率。US-FNAB检查的病灶中出现4个假阳性和4个假阴性结节，前者细胞学发现少许异型细胞。US-FNAB结果的准确性受多种因素影响，除与结节大小相关外，还与操作人员的技术、抽吸技术、涂片技术及相关病理医生的经验有关，故必要时超声引导下随访重复穿刺来提高其准确性[9-10]。
由于良恶性结节的治疗方法及预后不同，为了减少患者不必要的经济负担及身体、精神方而的痛苦，对甲状腺结节良恶性鉴别就显得尤为重要。目前，甲状腺结节的超声评估主要是根据常规二维超声，在临床超声检查过程中，良、恶性甲状腺结节在常规二维超声图像上重叠较多，而且常规超声图像的判断受检查者的主观因素影响较强，并且诊断缺乏统一标准，而目前对临床上发现的所有结节进行US-FNAB检查并不合理，不仅会增加患者的经济负担，增加患者的创伤，增加患者的心理压力，而且造成医疗资源浪费，故需以患者最大获益为前提，合理利用医疗资源，同时，对于TI-RADS分类在4b类以上的结节，是否需要行US-FNAB值得商榷，因为在4b以上结节中，恶性结节概率增加，穿刺存在肿瘤细胞种植的可能，同时无论穿刺为良恶性与否，鉴于患者目前的健康知识的普及，多数患者会选择积极手术治疗，所以对于TI-RADS分类较高的患者，US-FNAB的意义显得没有4a结节必要。
US-FNAB可以降低甲状腺恶性肿瘤的漏诊率，根据甲状腺结节的恶性风险进行选择性穿刺是必要的[11]，门诊患者中，多数患者因为体检发现甲状腺结节来门诊复诊，体检的甲状腺超声报告缺少TI-RADS分类，临床医生一般根据描述判断良恶性，经过TI-RADS分类后，对于1～3类认为是良性肿瘤，给予随访，对于4类以上的，考虑恶性肿瘤概率增加，研究表明，TI-RADS4 b类以上恶性肿瘤比例大于50%，为了减少肿瘤进展，延误极少恶性肿瘤的治疗，多直接选择手术治疗。
本研究中尚存在一些不足之处。样本例数不够多，病理类型不够丰富，分类标准需要更大样本量的支持，US-FNAB细胞学阴性未接受手术治疗的病例随访时间较短，这部分病例仍不能排除假阴性的存在，需要更长期的随访。US-FNAB较传统的常规超声对甲状腺良恶性结节鉴别诊断有了明显提高，并且对今后临床超声评估起到了规范化和标准化的作用，有助于影像医师之间及影像医师与临床医师之间的交流，避免了单纯诊断医师的主观性诊断。
综上所述，US-FNAB检查是一项安全、经济、准确性较好的方法，是判定甲状腺结节良恶性的重要手段，有助于甲状腺可疑结节临床处理方式的选择[12]，对TI-RADS 4a类结节有较高的诊断价值，能提高术前诊断的准确率，降低漏诊率。同时，US-FNAB检查可以大大降低过多良性肿瘤行甲状腺手术的几率，更好为患者提供治疗方案选择的依据,所以对于TI-RADS 4a类甲状腺结节提倡提高US-FNAB的比例。
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Application of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy for thyroidimaging reporting and data system 4a class thyroid nodules
【Abstract】Objective To evaluate the clinic value of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy (US-FNAB) for thyroid imaging reporting and data system (TI-DADS) 4a class thyroid nodules. Methods One hundred and fifteen patients with thyroid nodules underwent preoperative US-FNAB and surgical treatment with total 130 nodules were classified as TI-DADS 4a. The results of TI-RADS and US-FNAB of 130 nodules were compared with the pathological results after operation. Results Among 90 TI-DADS 4a class thyroid nodules, US-FNAB cytology showed malignant in 48 and benign in 42. Postoperative pathological results showed malignant in 44 and benign in 46. The sensitivity, specificity and accuracy of US-FNAB cytological diagnosis of TI-DADS 4a class thyroid nodules were 91.67%, 90.48% and 91.11% respectively. Conclusion US-FNAB examination is valuable for diagnosis of TI-DADS 4a class thyroid nodules and can effectively improve the accuracy of preoperative diagnosis.
【Key words】TI-DADS 4a class thyroid nodule; fine-needle aspiration biopsy; clinic research
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.02.021
收稿日期：2014-11-18
【中图分类号】R 581.9
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)02-0093-04