图1 置入喉罩后CCA与IJV相对位置示意图及重叠率
Fig.1 Relative position and overlap index of CCA and IJV after LMA insertion
A： CCA和IJV重叠距离；b: CCA直径；重叠率=a/b×100%
·临床研究·
【摘要】目的 研究喉罩对右侧颈部血管相对和绝对位置以及对颈内静脉穿刺成功率的影响。方法 86例择期行单侧全膝关节置换术患者，根据气道控制方式不同随机分为喉罩组(LMA)和气管插管组(EI)，LMA组44例，EI组42例。分别于喉罩或气管导管置入前后用超声测量右侧中位(胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头的交叉顶点)颈内静脉(internal jugular vein, IJV)和颈总动脉(common carotid artery, CCA)直径、动静脉重叠距离，计算动静脉重叠率；测量中位的体表标记点移位距离，血管中心体表投射至颈部正中线距离。根据解剖定位法行IJV穿刺，比较两组一针成功率、失败率、误穿动脉率。结果 喉罩置入后，体表标记点明显向头外侧移位(6.3±2.1)mm。IJV直径无变化，CCA直径变小，动静脉重叠率显著增加，CCA、IJV中心体表投射至正中线距离均增加(P<0.05)。LMA组一针成功率显著低于EI组(分别为81.8%、97.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。LMA组、EI组误穿动脉分别为6例、1例，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 喉罩置入后，IJV、CCA、体表标记点均向外侧移位，动静脉相对和绝对距离发生变化，依靠解剖定位颈内静脉穿刺难度增加，增加了超声引导穿刺的几率。
【关键词】喉罩； 颈内静脉； 颈总动脉； 颈内静脉穿刺
喉罩已广泛应用于临床麻醉，但喉罩置入后可致颈部组织发生移位，颈总动脉和颈内静脉的解剖关系和相对位置发生改变[1-2]。本研究通过超声技术，观察喉罩置入后右侧中位颈总动脉、颈内静脉相对位置变化的关系，以及两血管中心体表投射至颈部正中线距离的变化，为提高颈内静脉穿刺成功率提供参考。
1.1 一般资料
本研究是一项前瞻性、随机对照临床试验。经医院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。择期行单侧全膝关节置换术ASA Ⅰ～Ⅲ级患者86例，性别不限，年龄<80岁，体质量50～70kg。颈部活动度可，无颈部手术史，无甲状腺疾患或其他颈部疾病史。记录患者年龄、性别、身高、体质量。根据气道控制方式不同，随机分为喉罩组(laryngeal mask airway, LMA)和气管插管组(endotracheal intubation, ET)，LMA组44例，EI组42例。
1.2 方法
入室后，常规监测无创血压、五导联心电图、SpO2，建立静脉通路。所有患者均行统一标准全麻诱导和维持。LMA组选择4号LMA无菌喉罩(英国LMA公司，新加坡生产)，喉罩置入前完全抽空囊内气体，成功后注入适当气体充盈通气罩。EI组选择7～7.5气管导管，利用压力监测装置，喉罩囊内压维持在60cmH2O(1cmH2O=0.0098kPa)以下，气管导管囊内压维持在 30mmHg (1mmHg=0.133kPa)以下。分别于麻醉诱导前和气管插管或喉罩置入后，使患者头左转30°，选择临床最常用的颈内静脉穿刺位置——右侧中位(胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头的交叉顶点)做一体表标记[3]。使用多普勒超声(高频探头频率 7.5Hz, MicroMaxx Ultrasound System, Sonosite S-Nerve, USA)，超声探头短轴方向垂直皮肤，以不压迫血管为原则，在中位探测右侧颈总动脉(common carotid artery, CCA)、颈内静脉(internal jugular vein, IJV)的相对位置，记录血管直径及重叠距离、计算重叠率(重叠距离/颈总动脉直径×100%)，见图1。超声下，在同一平面用标记笔在皮肤表面触碰并下压，分别寻找CCA、IJV的中心在体表皮肤的投射位置并做好标记。用软尺测量颈部正中线距离血管中心的体表距离，CCA的体表距离为A，IJV的体表距离为B，见图2。
图1 置入喉罩后CCA与IJV相对位置示意图及重叠率
Fig.1 Relative position and overlap index of CCA and IJV after LMA insertion
A： CCA和IJV重叠距离；b: CCA直径；重叠率=a/b×100%
图2 血管中心至正中线的体表距离
Fig.2 The surface distance from middle of vascular to middle-line
A： CCA中心至正中线体表距离；B： IJV中心至正中线体表距离
选择右侧中位，根据解剖定位法对两组患者行颈内静脉进行穿刺，记录一针穿刺成功例数、误穿动脉例数、计算一针穿刺成功率。如三针穿刺均失败，改为超声引导穿刺并列为穿刺失败。
1.3 观察指标
采用超声测量喉罩或气管导管置入前后，体表标记移位距离。记录置入前后右侧中位CCA、IJV
直径、动静脉重叠覆盖率；测量置入前后血管中心至正中线的体表距离。计算两组解剖定位法右侧中位IJV一针成功率、误穿动脉例数、失败例数。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17统计软件包进行统计分析,正态分布的计量资料以
±s表示，体表标记点位移距离、CCA和IJV直径、动静脉重叠覆盖率、血管中心至正中线的体表距离比较采用配对t检验。非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用非参数检验中的Mann-WhitneyU检验。计数资料采用PersonChi-Square检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组一般情况比较
喉罩置入后体表标记点明显向头外侧移位，平均(6.3±2.1)mm。喉罩置入后CCA直径明显变小，动静脉重叠率明显增加，血管中心的体表投射至正中线距离显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；IJV直径无变化。EI组各项指标相比，差异无统计学意义，见表1、图3。
表1 两组血管直径、动静脉重叠率、血管中心至正中线体表距离的比较
Tab.1 Comparison of vascular diameters, overlap index, relative positions of CCA and IJV between two groups
组别CCA直径/mmIJV直径/mm动静脉重叠率/%A/mmB/mm前后前后前后 前后前后LMA组(n=44)8.2±1.46.9±1.1*#16.4±417.1±441.4±19.779.0±24.6*#4.9±0.85.8±0.8*#5.9±0.86.5±0.8*#EI组(n=42)7.9±2.48.0±1.916.8±3.816.9±4.240.4±19.741.4±20.74.8±0.94.8±0.85.8±0.95.8±1.0
A： CCA中心和正中线体表距离；B: IJV中心和正中线体表距离；与置入前相比，*P<0.05；与EI组相比，#P<0.05
图3 喉罩、气管导管置入后中位CCA与IJV的相对位置变化
Fig.3 The relative position of CCA and IJV after LMA or endotracheal intubation 箭头为血管中心在体表的投射，皮肤皮下组织有被下压的动作
2.2 两组一针成功率、误穿动脉率
LMA组44例一针穿刺成功36例失败8例，一针成功率为81.8%；EI组43例一针穿刺成功41例失败1例，一针成功率为97.7%。两组一针成功率比较，差异有统计学意义 (χ2=5.73，P<0.05)。LMA组误穿动脉为6例，EI组为1例，差异有统计学意义(P<0.05)。
Wallace等[4]发现喉罩囊内压越高，越易发生血管相对移位，增加了靠解剖定位行颈内静脉穿刺的难度。本研究置入最常用的4号喉罩(适用于50～70kg的患者)，囊内压≤60cmH2O，为米勒麻醉学推荐的囊内压[5]。大部分情况下[6]，CCA在IJV的外侧或者前外侧[7]。喉罩通气罩置入的区域位于咽喉部，充气后血管和周围组织易受到通气罩挤压。中位点位于环状软骨水平，而该处CCA与IJV冠状面的自然解剖位置相对于高位点就很近，CCA受到通气囊向外推移直径显著变小，IJV可塑性较大，直径无明显变化，CCA与IJV相对解剖移位较大，此结果和Takeyama等[8]研究结果相同。喉罩置入后，动静脉的相对关系由本来的不重叠变成部分重叠，甚至完全重叠，IJV和CCA成为前后位关系[9]。而气管导管置入气管内，对颈部血管相对和绝对位置均无影响。
体表标记点被推移，向头外侧移位达6.3mm[10]。喉罩置入后原来的标记点可能不能作为参考穿刺点，需要重新定位中位。由于巨大的通气罩存在，胸骨头与锁骨头解剖不如之前明显，中位定位难度增加。可参考固定的标志，如胸骨凹陷或者下颌角。参考第2个体表标记点行右IJV穿刺，其定位要考虑可能朝内侧偏斜。
本研究显示，喉罩置入后，在通气罩的挤压下CCA、IJV均向外侧位移，距离正中线的距离大大增加，意味着不仅两血管的相对位置发生变化，绝对位置也发生位移。血管至正中线距离增加，和体表标记点向外侧移位结果是一致的。因此，喉罩置入后行颈内静脉穿刺不仅要考虑因为动静脉重叠率增加导致穿刺困难增加，也要考虑血管的整体向外位移而重新选择体表进针点。在胸骨头与锁骨头解剖不明显、解剖定位困难的情况下，可依据CCA的搏动来选择进针点。
LMA组CCA和IJV重叠率增加，大大增加了误穿CCA的危险，解剖定位法穿刺成功率远远低于EI组，误穿动脉几率增高，意味着置入LMA后根据解剖定位颈内静脉穿刺的成功几率降低，时间延长，反复试探容易误穿动脉甚至有戳破通气罩的危险。超声引导有利于提高喉罩通气时颈内静脉穿刺置管的成功率，缩短穿刺时间，降低穿刺并发症的发生率。有研究认为，鉴于IJV和CCA在高、中位的重叠程度增大，行IJV穿刺时，推荐锁骨内侧端上缘的小切迹上方2cm，即低位点[2]。如需行高位、中位IJV的穿刺或者喉罩置入后解剖定位穿刺失败者，推荐使用超声引导下穿刺[8-9]。
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Effects of laryngeal mask on position of right neck vesselsand success rate of jugular vein puncture
【Abstract】Objective To study the effects of laryngeal mask on the position of the right neck vessels and the success rate of jugular vein puncture. Methods Eighty six patients undergoing elective unilateral total knee arthroplasty were randomly divided into laryngeal mask group (LMA,n=44) and endotracheal intubation group (EI,n=42). The diameter of internal jugular vein (IJV), common carotid artery (CCA) at the cross vertex point between sternum and clavicular end of sternocleidomastoid, and arteriovenous overlap distance around the laryngeal mask or endotracheal tube placement were measured with ultrasonography. The overlap rate of arteriovenous was calculated. The shift distance of surface markers and the distance between vascular center surface projection and the midline of the neck were also measured. According to the anatomical location, the puncture of IJV was performed and the one puncture success rate, failure rate and the incidence of puncturing into artery were compared between two groups. Results After laryngeal mask insertion, surface markers shifted (6.3±2.1)mm to the lateral head. The diameter of IJV unchanged, but that of CCA became smaller and arteriovenous overlap rate increased significantly. There was significant difference in the distance between vascular center surface projection and the midline of the neck. One puncture success rate of LMA group was significantly lower than that of EI group (81.8%vs97.7%,P<0.05). The incidence of puncturing into artery in LMA group were more than that in EI group (6vs1,P<0.05). Conclusion After laryngeal mask insertion, IJV, CCA and surface markers are shifted, the relative and absolute distance of arteries and veins changed, which increases the difficulty of internal jugular vein puncture according to surface markers and needs of ultrasound-guided puncture.
【Key words】laryngeal mask; internal jugular vein; carotid artery; internal jugular vein puncture
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.02.020
收稿日期：2014-09-09
【中图分类号】R 614
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)02-0089-04