表示，均汇总至同济大学医学院流行病学教研室，进行双人两次录入和二次校验。使用SPSS 13.0进行统计分析。采用两样本均数差别的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 探讨综合干预措施对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)伴发焦虑抑郁患者生活质量(quality of life, QOL)的影响。方法 对218例伴发不同程度焦虑抑郁情绪的ACS患者随机分为常规治疗组(n=109)和干预组(n=109)。对照组扩血管、抗凝、调节血脂、控制心衰、改善心肌重构，干预组在此基础上给予综合性非药物干预包括疾病相关健康讲座、生活方式和运动指导、放松训练、针对性的认知行为治疗。运用一般健康状况评估量表SF-36对所有入组患者定期进行QOL的随访。结果 平均随访时间为(10.32±2.11)个月。在SF-36的8个维度中，干预组的生理功能(physiological function， PF)、生理职能(physiological requirement， PR)、躯体疼痛(body pain， BP)、活力(vitality， VT)、精神健康(mental health， MH)评分均高于常规治疗组(P<0.05)。结论 对于伴发焦虑抑郁情绪的ACS患者，在常规治疗基础上给予针对性综合干预更有利于改善患者的QOL。
【关键词】急性冠脉综合征； 焦虑； 抑郁； 生活质量
焦虑、抑郁是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)后常见的情绪反应，而且焦虑、抑郁是影响ACS患者预后、增加恶性心血管事件的重要危险因素之一。治疗ACS的主要目标就是降低病死率、致残率，改善生活质量(quality of life, QOL)。情绪及QOL测评已经成为临床研究备受关注的结局变量。作为结局变量，情绪及QOL与病死率等硬终点相比，不受时间限制，且更能反映患者当时的情绪及健康状况，因此对临床医生更具参考价值。适当的干预可以明显改善ACS患者的心理健康状况，对临床治疗起到协同作用，从而提高QOL，改善患者预后。我国有关干预对ACS患者情绪及QOL影响的研究报道并不多，本研究即通过对ACS患者进行常规冠心病治疗的同时给予综合干预治疗，同时随访干预组和对照组患者，并对两组患者QOL进行比较，以探讨综合干预对ACS伴焦虑抑郁患者QOL的影响。
1.1 一般资料
入选ACS患者均来自于2012年8月至2014年5月在同济大学附属同济医院心内科及CCU住院患者。ACS的诊断根据临床表现、心电图改变和实验室检查，按照ACS诊断标准而确诊。入组患者中，男135例，女83例，年龄为38～79岁，平均(63.76±8.65)岁；218例中均排除既往有情绪障碍病史，各种原因导致各种程度的认知功能障碍或血流动力学不稳定以致不能完成量表测量者。
1.2 调查方法
采用患者自评与工作人员测评调查法。本调查经同济大学附属同济医院伦理委员会批准，入选对象均签署知情同意书后进行基本资料的收集。抽样方法为随机抽样，使用综合医院情绪测量表(hospital anxiety depression scale, HADS)[1]。HADS包括焦虑情绪测量表(HADS-a)和抑郁情绪测量表(HADS-d)两个亚量表，各包含7个条目，均具有很好的信度和效度，此表由患者本人填写。HADS-a≥6为焦虑障碍，HADS-d≥7为抑郁障碍,HADS-a+HADS-d=HADS-t≥15为焦虑抑郁障碍。QOL评价采用SF-36量表，从总体健康状况(general health， GH)、生理机能(physiological function， PF)、生理职能(physiological requirement， RP)、情感职能(role emotion，RE)、社会功能(social function，SF)、躯体疼痛(body pain，BP)、精力(vatality，VI)、精神健康(mental health， MH)8个维度概括生存质量。共包括36个条目，用特定公式对原始数据进行评分，得分范围均为0～100，得分越高说明健康状况越好。
1.3 干预方法
对照组治疗： 扩张血管、抗血小板、调节血脂、抗凝、抗心律失常、控制心衰、改善心肌重构等，用药考虑组间配比；干预组治疗： 干预组患者在冠心病常规治疗的基础上进行综合干预。综合干预措施主要包括： (1) 纠正患者对冠心病的错误认知，鼓励患者积极配合治疗；(2) 积极开展心理健康教育，提醒患者不仅要关注心脏疾患，更要关注心理健康；(3) 患者出院后，定期举办健康知识讲座，首先由心内科医生讲解出院后注意事项，指导患者学习情绪异常时的应对方法；然后请一些患者谈ACS后自身情绪变化以及应对措施，与会的心身科医生进行点评；最后为每位患者制定个体化的康复计划，包括形成健康的生活方式(正确的饮食习惯，戒烟等)，适量运动，深呼吸等。(4) 出院后每2周进行电话随访，及时了解患者计划完成情况，干预3个月后再次进行生活质量测评。
1.4 随访方式
平均随访时间为(10.32±2.11)个月。每次随访均进行HADS测评，并应用SF-36量表评估生活质量，同时测量患者的心率和血压。
1.5 统计学处理
数据用表示，均汇总至同济大学医学院流行病学教研室，进行双人两次录入和二次校验。使用SPSS 13.0进行统计分析。采用两样本均数差别的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 入组人群的一般情况
共纳入218例ACS患者，男135例，女83例。其中UA 39例，占17.8%；NSTEMI 69例，占31.7%；STEMI 110例，占50.5%；有糖尿病史者110例，占50.5%；有高血压病史者141例，占64.7%，有血脂代谢紊乱史者97例，占44.5%；有吸烟史者103例，占47.2%，见表1。
表1 入组患者的一般情况
Tab.1 General features of selected patients (n=218)
基线特征数值年龄/岁63.76±8.65男135(61.9%)女83(38.1%)UAP39(17.8%)NSTEMI110(50.5%)STEMI69(31.7%)糖尿病110(50.5%)高血压141(64.7%)高血脂97(44.5%)吸烟史103(47.2%)焦虑情绪140(62.2%)抑郁情绪147(67.4%)焦虑合并抑郁112(51.4%)
2.2 干预前两组患者的QOL各维度比较
对照组和干预组患者的QOL 8个维度(PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH)之间相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 干预前两组患者的生活质量各维度比较
Tab.2 Comparison of quality of life in all dimensions of two groups before intervention
维度对照组干预组P值PF58.83±28.5358.62±29.070.957RP36.83±39.3936.01±41.140.881BP59.17±22.5757.89±25.120.693GH48.23±21.5546.47±24.030.570VT63.58±22.6061.63±21.190.512SF64.85±27.2160.12±25.890.191RE42.26±43.1641.44±39.630.884MH73.08±21.4870.30±20.700.333
2.3 两组患者入组前及随访后情绪及QOL的比较
对干预组和对照组患者随访(10.32±2.11)个月时的情绪及QOL各维度进行比较，两组患者HAD-a、HAD-d、HAD-t之间差异均有统计学意义(P<0.05)；PF、RP、BP、VT、MH之间差异具有统计学意义(P<0.05)，SF、RE、GH之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组患者入组前及随访后情绪及生活质量的比较
Tab.3 Comparison of emotion and quality of life in two groups before and after treatment (n=195)
维度干预组(n=99)对照组(n=96)P值PF70.25±21.90#63.09±18.150.015RP50.10±32.59#42.23±18.630.042BP70.18±18.03#64.01±16.570.015GH64.35±17.88*61.29±12.740.173VT73.89±13.49#68.12±11.340.002SF73.37±14.27*70.16±13.190.106RE65.37±25.28*60.74±22.620.181MH79.93±12.44#76.33±11.370.038
与对照组HAD-a、HAD-d、HAD-t比较，*P<0.05；与对照组生活质量维度比较，#P<0.05
现代医学模式认为人是一个生理、心理和社会的统一体，关注患者的心脏疾患和心理问题，即“双心模式”的提出是顺应医学发展的需要。ACS是心血管急症，可以出现心律失常、心源性休克等严重后果，发病率及病死率高。在ACS病程发展中，患者常出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪。马文林等[2]对549例ACS患者进行临床研究发现，焦虑障碍时点现患率56.0%，抑郁障碍时点现患率47.3%，焦虑合并抑郁障碍时点现患率36.8%，该结果与国内外文献报道基本一致。近年来，研究发现，心理因素与ACS预后密切相关，在焦虑不安、愤怒激动等心理应激条件下，可以促发持久而强烈的冠脉痉挛，促使冠脉内的粥样硬化斑块破裂，血栓形成，进一步阻塞冠脉，导致心肌缺血坏死，演变成为急性心肌梗死等心血管事件。此外，杜蕾等[3]发现，ACS患者血黏度较高，可以进一步加重焦虑抑郁的发生率。因此，对于ACS合并焦虑抑郁患者应该进行早干预，这将有利于改善ACS患者预后。
本次试验共有218例患者纳入，共195例患者完成全部随访过程，量表问题回答真实可信。所有患者均自愿参加冠心病常规药物治疗和(或)综合干预治疗，干预或随访期间患者未再发心血管事件。干预组和对照组患者的男女比例、年龄、合并疾病史、吸烟史、入组前的情绪及QOL各维度等因素之间无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者的情绪及QOL的比较是有意义的，即对于观察综合干预后的效果是有意义的。通过对ACS后焦虑抑郁患者进行综合干预治疗，及时纠正并指导患者对于自身疾病的认知，消除不良行为，形成健康生活方式，从而提高患者的QOL。本研究发现，综合干预前后对患者进行QOL测评，结果显示，其QOL评分均有不同程度地改善(P<0.05)，这提示综合干预治疗对于ACS后焦虑抑郁患者的症状改善作用显著，从而为有效干预ACS后焦虑抑郁障碍并改善患者QOL提供理论依据。
通过两组患者情绪及QOL的对比，提示经综合干预后，干预组患者的情绪改善程度较对照组大。两组QOL各维度比较，其中PF、RP、BP、VT、MH等5个维度差异具有统计学意义(P<0.05)。这与Swenson等[4]的研究结果相似。通过对比发现，干预组和对照组患者的SF、RE及GH差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能为： (1) 在随访期间，给予对照组患者常规冠心病药物治疗，患者心血管事件发生率减小，病情逐渐稳定，逐渐恢复正常的社会角色，未影响到患者的社会功能和情感职能。(2) 随着病程的延长，由于患者通过药物治疗改善心肌供血供氧，维护心脏泵功能，以及保证脑、肾等重要脏器的灌注，由此推测这将有利于患者的情绪缓解和提高QOL，进一步提高患者的总体健康感。(3) 由于本研究纳入的患者样本量较少，研究时随访时间点不一致，随访时间较短，选用的测量工具和标准的差异，人群异质性等因素，均可以导致上述结果。研究[5]提出了一个重要的临床问题，即从AMI恢复的患者，有相当比例的焦虑、抑郁症状均未特殊治疗而自行缓解。关键点在于，无法预测哪些患者的焦虑、抑郁情绪会很快缓解，哪些需要更积极地干预，必要时采取药物干预。即便是能够自然缓解的患者，如果不经治疗，焦虑抑郁情绪存在的时间显然要更长，对患者造成负面影响及增加心血管事件的发生率[6]。
综上所述，对伴发焦虑和(或)抑郁症状的ACS患者进行综合干预治疗是必要的，而且具有重大的临床意义。不仅缓解了患者的情绪障碍，还提高了患者的QOL，有助于改善其预后。本研究结果可能会对临床医务人员有所启示，即对ACS伴发焦虑和(或)抑郁症状患者，要高度重视，做到早期识别并及时诊断，尽快采取干预措施。如果心内科医生对焦虑抑郁这一负面因素对冠心病预后的影响认识不足，就会给临床治疗带来一定的困难。因此，针对此类患者，在常规冠心病药物治疗的基础上进行综合干预，可以缓解患者的焦虑和(或)抑郁情绪，提高其QOL。对于临床上ACS合并焦虑抑郁的患者，做到早识别、早诊断，并给予相应的干预措施，有助于改善患者QOL，真正使患者得到身心同治，真正体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念。
【参考文献】
[1] 季建林.医学心理学[M].4版.上海： 复旦大学出版社，2005，234.
[2] 马文林，李美婧，张俊蒙，等.急性冠脉综合征后焦虑抑郁时点现患率调查[J].中国心理卫生杂志，2008，22(5)： 396.
[3] 杜蕾，蒋金法.AMI患者PCI后血浆黏附分子表达水平的变化[J].同济大学学报： 医学版，2009,30(1)： 65-68.
[4] Swenson JR， O’Connor CM, Barton D, et al. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syndrome[J]. Am J Cardil,2003，92(11)： 1271-1276.
[5] 王高华，黄从新.抑郁症和冠心病[J].国外医学： 精神病学分册，2003，30(1)： 19-21.
[6] Watkins LL, Grossman P. Association of depressive symptoms with reduced baroreflsx cardiac control in coronary disease[J]. American Heart J, 1999，137(3)： 453-457.
Comprehensive intervention for acute coronary syndrome patients complicated with anxiety and depression
【Abstract】Objective To assess the quality of life(QOL)of acute coronary syndrome(ACS)patients complicated with anxiety and depression receiving comprehensive intervention. Methods Two hundred and eighteen ACS patients with anxiety and/or depression symptoms were randomly assigned into intervention group (n=109) and control group (109). Both groups received conventional therapy; additional comprehensive intervention, including health education, exercise, psychological relaxation, was given to intervention group. Hospital anxiety depression scale (HADS) and SF-36 scores were assessed before and after intervention. Results After (10.32±2.11)months of follow-up，among 8 domains of SF-36 the scores in physical function(PF), role-physical(RP), bodily pain(BP), vitality(VT) and mental health(MH)were higher than those in control group(P<0.05). Conclusion Comprehensive intervention can alleviate anxiety and/or depression symptoms of ACS patients and improve their quality of life.
【Key words】acute coronary syndrome； anxiety； depression； quality of life
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.01.022
收稿日期：2014-06-22
【中图分类号】R 749.4+1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)01-0101-04