表示，其比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 比较超声定位下电磁式体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和输尿管镜下U100Plus激光碎石(ureteroscopic laser lithotripsy, URL)治疗输尿管下段结石的疗效和安全性。方法 2013年2月至2014年1月治疗输尿管下段结石患者142例，根据患者意愿分为ESWL(35例)和URL(107例)两组，每组再根据结石的大小分为≥10mm和<10mm 2个亚组，治疗后4周复查比较结石排净率、并发症和费用。结果 URL组单次碎石成功率、总结石排净率均优于ESWL组，且重复治疗率低(P<0.05)，但ESWL组的平均治疗时间短、总费用相对较少(P<0.05)。亚组内比较，结石<10mm者行ESWL疗效(单次碎石成功率和总结石排净率)明显优于结石≥10mm者；而结石大小与URL疗效无明显关系。亚组间比较，结石<10mm者，ESWL与URL疗效类似；结石≥10mm者，URL疗效优于ESWL(P<0.05)。各亚组组内和组间比较并发症发生率差异无统计学意义。结论 URL治疗输尿管下段结石的总体疗效优于ESWL。若结石<1cm时，可首选ESWL；结石≥1cm时，URL更适用。
【关键词】输尿管结石； 体外冲击波碎石术； 输尿管镜
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，其发病率、复发率均很高，其中又以输尿管结石最为常见。20世纪80年代之前，输尿管结石多行输尿管切开取石等开放手术治疗[1]。随着治疗技术的不断发展，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotri-psy, ESWL)和输尿管镜碎石术(lithotripsy under ureteroscopy, URL)均已成为输尿管结石的一线治疗方法，但最佳治疗方法的选择仍存争议[2]。既往关于URL和ESWL治疗效果的对比多为回顾性分析，前瞻性研究较少[3]。本研究对ESWL和输尿管镜激光碎石进行前瞻性对照研究，以比较两种方法的疗效和安全性。
1.1 一般资料
连续收集2013年2月至2014年1月在同济大学附属同济医院治疗的输尿管下段结石病例。病例纳入标准： (1) 输尿管下段结石(结石位于骶髂关节以下)，单侧，原发或复发；(2) 结石直径<20mm；(3) 无心、肺等重要脏器明显功能不全。病例排除标准： (1) 患者拒绝入组；(2) 严重畸形无法摆截石位或仰卧位治疗；(3) 凝血功能障碍；(4) 妊娠期；(5) 重度肥胖；(6) 结石远端输尿管狭窄。
按上述纳入及排除标准，最终共计142例患者入组本次研究。每位患者在接受治疗前，由医师向患者详细解释两种治疗方法的具体治疗过程、优缺点、并发症等相关问题后，根据患者的意愿自行选择相应治疗方法。每位患者治疗前均详细询问病史、进行严格的体格检查，行尿常规、凝血功能检查、泌尿系超声、KUB、腹部CT平扫等检查，URL患者加行心电图检查。
接受超声定位下ESWL治疗(ESWL组)35例，其中男性30例，女性5例；年龄25～78岁，平均40岁；结石直径5～16mm，平均8.6mm。接受输尿管镜下U100激光碎石治疗(URL组)107例，其中男性72例，女性35例，年龄19～84岁，平均年龄46岁；结石直径5～20mm，平均9.3mm。每组再根据结石的大小分为≥10mm和<10mm 2个亚组，治疗后4周复查比较结石排净率(stone free rate， SFR)、并发症。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。每位患者治疗前均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
ESWL组： 采用国产JC-ESWL-B-1型电磁式体外冲击波碎石机(上海精诚医疗器械有限公司)和WED-9618CⅡ全数字超声诊断系统(深圳威尔德医疗电子有限公司)，3.5MHz线阵式探头。治疗前晚间，患者常规服用缓泻剂行肠道准备。治疗时患者取仰卧位，中度充盈膀胱，工作电压由14kV开始逐渐增加到16～16.5kV。冲击次数500～2500次，平均1600 次。治疗过程中超声实时监测观察结石情况和位置并做适当调整。治疗后嘱患者多饮水、予排石冲剂促进排石，并常规口服抗生素3d，预防感染。
URL组： 采用腰椎麻醉或静脉麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，直视下经尿道外口插入Wolf F8/9.8输尿管镜进入膀胱，经输尿管镜工作通道将斑马导丝插入患侧输尿管内，沿斑马导丝采用旋转法进镜，边观察边进入，窥见结石后，直视下采用U100Plus腔内激光碎石系统(德国WOM公司)的双频双脉冲激光光纤抵住结石自边缘逐渐碎石，将视野内结石逐渐击碎至2～3mm 大小碎块并用异物钳取出较大碎块。留置双J管引流2～4周，留置导尿1～2d。术后根据围手术期用药原则预防性或治疗性使用抗生素。
1.3 随访情况
注意观察并记录患者是否出现发热、肉眼血尿、肾绞痛、恶心呕吐等并发症和排石情况，治疗后2、4周复诊，复查KUB或泌尿系超声。行ESWL者，视排石及超声检查情况决定是否需要重复治疗；如治疗2次后仍无效，则行输尿管镜激光碎石。行URL者，术后2～4周复查KUB并拔除双J管。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料用表示，其比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 ESWL组与URL组治疗情况
两组治疗4周后显示，URL组的单次碎石成功率、总结石排净率均优于ESWL组，且重复治疗率低(P<0.05)。但ESWL组的平均治疗时间短、总费用相对较少(P<0.05)，且都在门诊进行，无需住院。ESWL组1例经1次碎石后结石变小约4mm、积水消失，患者要求随访；另6例行2次碎石，其中2例复震成功，1例结石变小约4mm患者要求随访，1例形成输尿管石街、2例结石变化不大改行URL，发现结石硬度过大不易粉碎、息肉包裹结石。
URL组3例复查结石残留，加行ESWL，2周后复查结石消失，拔D-J管；3例手术失败，原因为1例输尿管开口狭小，2例输尿管息肉、结石嵌顿，输尿管镜均无法置入，改行腹腔镜下输尿管切开取石术。两组并发症发生率差异无统计学意义(表1)。
表1 ESWL组和URL组治疗情况比较
Tab.1 Comparison of treatment condition in ESWL and URL groups
指 标ESWL组(n=35)URL组(n=107)平均治疗时间/min26.7±8.041.0±17.0*单次碎石成功率28(80.0%)101(94.1%)*重复治疗率6(17.1%)6(5.6%)*总结石排净率30(85.7%)104(97.2%)*平均住院天数/d门诊2.4±1.6*并发症发生率26(74.3%)93(86.9%)医疗费/元2654±25278211±1960*
与ESWL组比较，*P<0.05
2.2 ESWL组与URL组亚组内和亚组间治疗情况
进一步将每组再根据结石的大小分为≥10mm和<10mm 2个亚组进行亚组内和亚组间比较。亚组内比较，结石<10mm者行ESWL疗效(单次碎石成功率和总结石排净率)明显优于结石≥10mm者；而结石的大小与URL的疗效无明显关系。亚组间比较，结石<10mm者，ESWL与URL疗效类似；结石≥10mm者，URL疗效优于ESWL(P<0.05)。各亚组组内和组间比较并发症发生率无统计学差异。各组均未发生输尿管开口撕裂、输尿管穿孔等严重并发症(表2)。
表2 ESWL组与URL组亚组内和亚组间治疗情况比较
Tab. 2 Comparison among subgroups and within subgroups of treatment condition in ESWL and URL groups
指 标ESWL组URL组结石≥10mm(n=13)结石<10mm(n=22)结石≥10mm(n=53)结石<10mm(n=54)平均治疗或手术时间/min31.5±5.6*24.2±8.4*41.2±18.940.7±14.9单次碎石成功率8(61.5%)△*20(90.9%)49(92.4%)52(96.3%)总结石排净率9(69.2%)△*21(95.5%)51(96.2%)53(98.1%)并发症11(84.6%)15(68.2%)49(92.5%)44(81.5%)发热1(7.7%)0(0%)5(9.4%)6(11.1%)肉眼血尿10(76.9%)15(68.2%)48(90.6%)43(79.6%)肾绞痛3(23.1%)1(4.5%)4(7.6%)2(3.7%)恶心呕吐2(15.4%)0(0%)5(9.4%)3(5.5%)输尿管石街1(7.7%)0(0%)0(0%)0(0%)输尿管穿孔0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)
组内比较，△P<0.05；组间比较，*P<0.05
ESWL与URL治疗输尿管下段结石均已被广泛认可和运用，但理想的一线治疗方法的选择至今仍存争议。已有文献[4]报道了两种治疗方法的疗效对比，但前瞻性对照研究较少。Etafy等[5]将190例患者分为ESWL、输尿管镜和开放取石3组行前瞻性非随机分组对比，其SFR分别为75%、97.5%和100%，手术治疗结石排净率更高。Pearle等[6]对64例患者行随机分组对照研究，两组治疗成功率都达到100%，但ESWL的治疗时间更短、并发症更少。对ESWL和URL精确比较并不容易，结果易受研究设计方案、患者选择标准、设备、操作者技术等多种因素影响。本研究则将超声引导下电磁式ESWL和输尿管镜下U100激光碎石治疗输尿管下段结石的疗效和安全性做一前瞻性对比分析，为当前主流的治疗设备，除比较两种治疗方法的结石排净率外，还进一步比较了重复治疗率、并发症发生率、费用等相关数据，得出结论URL组结石排净率优于ESWL组，重复治疗率低(5.6%vs 17.1%)。Verze等[3]等报道，URL组仅有7.75%患者需行二次治疗以彻底清除结石，而ESWL高达44.88%。Ghalayini等[7]研究亦得出类似结果。但ESWL组的平均治疗时间短、总费用低，且都在门诊进行，无需住院。
与液电式ESWL碎石机相比，新一代的电磁式ESWL碎石机侵入性更小、无需麻醉、并发症更低、损耗少等优点，但能量也较低、碎石效率相对较差。本研究中，ESWL的总结石排净率为80%(28/35)。与输尿管镜手术相比，ESWL具有治疗时间短、创伤小、并发症少、恢复快、费用低等明显优势，但其疗效与结石的大小、部位、被组织包裹程度、成分、患者体型、操作者的定位等有关[8]，结石排净率较低。因此，很多学者认为输尿管结石在ESWL治疗1～2次失败后应改行输尿管镜激光碎石术。本研究ESWL组中即有4例(11.4%)患者经多次碎石结石残留，其中3例改行URL治疗成功。
本研究中，URL组的总结石排净率为97.2%(104/107)，明显优于ESWL组。Zeng等[9]报道输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段结石的结石排净率为93.3%，明显高于ESWL(78.1%)，与本研究结果类似。输尿管镜激光碎石是继液电、气压弹道碎石后治疗输尿管结石的一种更为安全、高效的方法。U100激光是一种新型双频双脉冲的掺钕钇铝石榴石(ND∶YAG)激光,它由波长为1064nm的红外光和波长532nm 的绿光这两种不同波长的光依各自频率组成，其作用原理是激光经光纤把能量打到结石表面，绿光先被结石表面吸收，使结石表面形成均匀的等离子体，等离子体能够充分吸收红外光能量，激光能量瞬间转化为机械冲击波将结石粉碎。其碎石原理为非灼热性，不被软组织吸收(软组织吸收激光的峰值波长为2000nm左右)，且作用于软组织时间短，每个激光脉冲持续时间仅为1.2ms(软组织吸收激光并产生热效应的响应时间需要100ms以上)，不产生热量，因此不会造成正常泌尿道管壁黏膜的损伤，碎石效率相对较高。双频和双脉冲使碎石能量成倍数增加，碎石效果更好，碎石效率更高[10]。本研究中，URL组的单次碎石成功率高达94.1%，且未发生输尿管严重损伤、穿孔等严重并发症，具有较高手术安全性。与气压弹道等碎石设备相比，U100激光光纤很细,碎石推力小,较少引起结石移位；碎石彻底,碎石大多呈粉末状,缩短了术后排石时间；且对组织损伤小，直视下碎石不易发生管腔穿孔。钬激光虽为腔内碎石的标准疗法，能将激光转化为热能，灼烧融化结石，但切割组织所产生的热量可烧伤组织，易造成损伤和穿孔。但U100激光也有明显的不足，与钬激光相比,不能切割汽化输尿管息肉,如遇结石周围被明显息肉包裹者,碎石过程较为困难，本研究中即有2例因严重输尿管息肉包裹、结石嵌顿而改行腹腔镜下输尿管切开取石术。
将患者进一步根据结石的大小分为≥10mm和<10mm 两个亚组对比，结果显示： 结石<10mm时，两种治疗方法的疗效类似(单次碎石成功率和总结石排净率均无统计学差异)；结石≥10mm时，URL的碎石成功率、结石排净率等疗效指标明显优于ESWL。结石的大小不影响URL疗效，而ESWL则更适用于较小的结石。Verze等[3]研究得出相似结果，结石≥1cm时，ESWL的结石清除率明显降低，而重复治疗率和并发症发生率明显上升；URL治疗结果则不受结石大小影响。
输尿管下段结石治疗的主要并发症为肉眼血尿、恶心呕吐、肾绞痛、尿路感染等。两组的并发症发生率并无统计学差异，且均未发生输尿管穿孔、输尿管开口撕裂等严重并发症，这可能与本研究选择的设备有关，体现出了U100激光对组织的安全性。中外文献报告URL输尿管穿孔发生率可达2%～4%[11-12]，URL治疗引起的严重并发症发生率虽不高，但仍需引起足够重视。而文献中几乎未有ESWL造成输尿管严重损伤的报告，进一步说明了ESWL的安全性。但形成输尿管石街是ESWL的主要并发症之一，本研究即有1例1.6cm结石行2次ESWL形成石街后行URL进一步治疗成功的病例。
综上所述，超声引导下电磁式ESWL和输尿管镜下U100激光碎石治疗输尿管下段结石均能高效碎石，但在选择治疗输尿管下段结石的理想治疗方法时，我们还需综合考虑技术经验、结石排净率、重复治疗率、住院时间、费用、并发症等各方面因素。ESWL具有较小侵入性、门诊即可操作、无需麻醉、费用低等优点；而URL的结石清除率则更高。基于本研究结果，推荐结石<1cm时，ESWL可作为首选；而结石≥1cm，选用URL可能更为理想。
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Extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopic laser lithotripsy for management of lower ureteral calculi： a prospective study
【Abstract】Objective To compare the efficacy and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and ureteroscopic laser lithotripsy (URL) in management of lower ureteral calculi. Methods One hundred and forty three patients with lower ureteral calculi were enrolled in a prospective trial from February 2013 to January 2014. The treatment modality chosen for an individual was primarily based on patient choice： 35 patients underwent ESWL and 107 patients underwent URL. The electromagnetic lithotripter was used for ESWL and double-frequency laser was used for URL. Patients in both groups were compared for overall stone-free rates (SFR), complication rates and costs after 4 weeks. A subgroup analysis was performed in both groups according to stone size of <10mm or ≥10mm. Results Compared with ESWL group, the success rate on one session and overall SFR in URL group was significantly higher, and the re-treatment rate was significantly lower(P<0.05), whereas the average treatment time was significantly shorter and the cost was lower in ESWL group (P<0.05). In ESWL group, the efficacy was significantly higher in patients with stones <10mm (P<0.05) than that with stones ≥10mm, however thare was no statistical differences between two subgroups in the URL groups.In patients with stones ≥10mm treated with URL, the efficacy was significantly higher for those treated with ESWL (P<0.05). There was no significant difference in incidence of complication between two groups and subgroups. Conclusion For the management of lower ureteral calculi, URL has a better therapeutic effect than ESWL. ESWL can be the preferred for patients with lower ureteral calculi <10mm and URL can be reserved for patients with stones of ≥10mm.
【Key words】ureteral calculi; extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteroscopy
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.01.021
收稿日期：2014-06-30
【中图分类号】R 693+.4
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)01-0096-05