图1 二维方法的正中矢状切面
Fig.1 The standard mid-sagittal section by 2D ultrasound
·临床研究·
【摘要】目的 探讨Volume NTTM方法测量胎儿颈项透明层厚度(nuchal translucency， NT)的可行性。方法 收集行NT超声检查的277例孕11～13+6周的单胎妊娠胎儿，头臀长45～84mm。先由一位高年资医师用二维超声及Volume NTTM方法分别测量胎儿NT并且记录所需时间，比较两者测量值。再随机选取100例胎儿，由一位高年资医师和低年资医师分别使用两种方法测量胎儿NT 2次，分析其组内及组间差异。结果 277例胎儿中，Volume NTTM方法成功262例，二维方法成功254例。二维方法测得NT平均值(1.4±0.3)mm, Volume NTTM方法测得NT平均值(1.4±0.4)mm，差异无统计学意义(P=0.086>0.05)。二维方法获得标准正中矢状切面时间长于Volume NTTM[(122.8±85.9) vs (94.1±75.0)s，P=0.000<0.05]。随机抽取的100例胎儿中，两位不同年资的医师用两种方法都成功的共有86例。高年资医师使用Volume NTTM方法及二维方法，ICC分别为0.978、0.960，而低年资医师的ICC分别为0.780、0.285。两位不同年资医师用Volume NTTM方法测得的NT差异无统计学意义(F=1.34，P=0.25>0.05)，用二维方法测得的NT差异有统计学意义(F=4.02,P=0.04<0.05)。结论 Volume NTTM方法作为一种超声新技术，测量NT是可行的。
【关键词】Volume NTTM； 胎儿颈项透明层厚度； 二维超声
胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)是孕11～13+6周利用超声观察到的胎儿颈部皮下的透明无回声带，位于皮肤高回声带及深部软组织高回声带之间。利用NT筛查21-三体的灵敏度约80%，假阳性率5%[1]。NT增厚与胎儿结构畸形、先天性心脏病密切相关[2-6]。目前，常规测量NT采用二维超声方法，但二维超声采集图像和测量键的放置都是依赖操作者的主观和经验，不易确定NT的边界，影响测量NT的准确性和重复性[6]。而且此期间胎位易动，获得标准的正中矢状切面比较费时间。Volume NTTM是韩国Samsung公司研制的一种测量NT的三维超声新技术，在普通三维超声的基础上是利用三维超声成像的原理加上Volume NTTM技术，能自动调整角度后迅速获得标准的正中矢状切面，且自动在胎儿颈后皮肤与皮下软组织之间选择最宽的无回声区测量。本研究通过和二维超声的比较，探讨Volume NTTM方法和二维超声方法测量NT的差异及可行性。
1.1 一般资料
随机收集2013年6月至2014年2月在同济大学附属第一妇婴保健院做NT超声检查的277例单胎妊娠胎儿，孕妇年龄为21～34岁，孕11～13+6周，顶臀径45～84mm。
1.2 仪器
采用韩国SAMSUNG公司的ACCUVIXXG和ACCUVIX A30超声诊断仪。经腹二维探头频率4～7MHz ，经腹三维容积探头频率4～8MHz。
1.3 方法
先由一位高年资医师(从事产科超声工作5年以上并具有英国胎儿医学基金会NT测量证书)用Volume NTTM方法及二维超声方法测量NT测量胎儿的CRL及检查胎儿鼻骨、颅内透明层、颅骨完整性、有无蝴蝶征、胎儿四肢、胎儿的腹部及有无巨膀胱等胎儿结构，记录取得超声图像及测量NT所需时间、胎位、正中前壁胎盘的厚度、腹壁厚度、NT及调整角度。再在已采集标准图像胎儿中随机抽取100例，由同一位高年资医师和从事超声工作仅1年的低年资医师分别对同一个胎儿用常规二维超声方法和Volume NTTM方法测量NT各两次，分析组内及组间差异。限定总时间15min，若检查时间超过15min，则放弃，不纳入研究范围。
1.3.1 二维超声方法 寻找胎儿正中矢状切面，取胎儿自然仰卧位时的断面。将图像局部放大，使图像只显示胎儿头部及上胸后，再将图像放大，清晰显示鼻骨、间脑、皮肤与颈部软组织之间的最大透明厚度，测量NT。测量键应放在白线的边界，直至两者融合，见图1。
1.3.2 Volume NTTM方法 选取胎儿矢状切面，在二维平面上用三维探头将图像放大，按下Volume NT键后进行三维数据采集，得到3幅不同平面的图像。将游离光标放在间脑中间后，机器根据图像自动调整角度得到标准的正中矢状切面图像，在清晰显示的NT区域内按ROL BOX键，软件自动选取图像中最佳的一段颈项透明层并测得NT，游标尺测量键放在白线的边界，见图2。
图1 二维方法的正中矢状切面
Fig.1 The standard mid-sagittal section by 2D ultrasound
图2 Volume NTTM方法获得的正中矢状切面
Fig.2 The standard mid-sagittal section by Volume NTTM
A： 按Volume NT键后三维数据采集，B： 调整角度得到的标准正中矢状切面图像
1.4 统计学处理
用SPSS 17.0软件进行统计学处理，数据以
表示。对两种方法测量NT所需时间及所得的NT值作t检验。对两位不同年资医师用同一种方法测得两组NT值，计算组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)，ICC>0.75表示信度良好，<0.4表示信度较差。对两位不同年资医师用同一种方法测得的NT用单因素方差分析求得组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况分析
277个病例中，平均孕周(12.1±0.56)周,孕妇平均年龄(28.9±3.0)岁，其中有10个病例因胎位及孕妇腹部脂肪太厚等原因，两种方法在规定的15min内都未测得NT值，有3个NT>2.5mm未纳入研究范围。二维方法成功测得NT共254例，成功率92.7%(254/274)；Volume NTTM方法成功的共262例，成功率95.6%(262/274)。
2.2 不同方法测得的NT平均值比较
Volume NT TM方法、二维超声测得的NT平均值分别为(1.4±0.4)、(1.4±0.3)mm，差异无统计学意义(P=0.086>0.05)，见表1。
表1 同一个医生用同种方法重复测量NT的比较
Tab.1 Comparison of repeated NT measurement using the same method by the same investigator
超声检查方法A医生B医生ICC95%CIP值ICC95%CIP值二维方法0.9660.948～0.9780.00*0.2850.098～0.5340.06▲VolumeNTTM方法0.9780.966～0.9860.00*0.7800.662～0.8570.00*
*P<0.05；▲P>0.05
2.3 两种方法获取正中矢状切面所需时间比较
Volume NTTM方法获取正中矢状切面所需时间为(94.1±75.0)s，明显短于二维方法(122.8±85.9)s，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 同一个医生用同种方法重复测量NT的比较
高年资医生用两种方法测量的NT有良好的相关性，表明两种方法重复测量的可信度都较高。低年资医生用Volume NTTM方法两次测量NT的相关性明显高于二维超声方法，表明低年资医生用Volume NTTM方法重复测量NT的可信度明显高于用二维超声方法重复测量NT的可信度，见表1。
2.5 两位医生用同种方法测量NT的比较
两位医生用Volume NTTM方法测量的NT差异无统计学意义(F=1.34,P=0.25>0.05)，用二维超声方法测量的NT差异有统计学意义(F=4.02，P=0.04<0.05)，见图3。
图3 两位医生用同种方法测量NT的比较
Fig.3 Comparison of NT measurement using the same method by two different investigators
测量NT是产前诊断的常规检查项目，超声检查是目前测量NT的唯一方法。但常规的二维方法获得标准的正中矢状切面需要一定的时间，对操作者的经验和技术水平有较高要求。研究[7-8]用三维超声旋转技术测量NT，得出三维超声测量NT可行的结论。
3.1 Volume NTTM方法测量NT的可行性分析
本研究对277个孕11～13+6周的胎儿分别用腹部二维超声及Volume NTTM方法进行NT测量，两组NT数据差异无统计学意义,表明Volume NTTM方法测量NT是可行的。这与Cho等[9]的结论是一致的。
3.2 Volume NTTM方法测量NT与二维超声测量NT的对比性分析
Volume NTTM是在三维超声成像的原理上利用Volume NT软件新开发的一种三维超声新技术。在用三维容积探头采集数据获得图像后不需要常规应用A、B、C平面调节来获得标准的正中矢状切面，只需要利用Volume NT软件把游离光标放在间脑部位按键后就能迅速，快捷地得到一幅标准的正中矢状切面图像。与二维超声相比，Volume NTTM有以下几点优势。
3.2.1 缩短测量时间 本研究中，二维方法获取正中矢状切面所需(122.8±85.9)s，Volume NTTM技术获取正中矢状切面所需(94.1±75.0)s，显示Volume NTTM方法测量NT可以有效缩短测量时间，提高操作者工作效率。
3.2.2 提高测量的准确性和重复性 二维超声测量NT时，需要操作者有一定的经验和经过培训，否则可能因为对图像缺乏足够的认识而无法获得符合英国胎儿医学基金会要求的正中矢状切面图像。而且在获得标准正中矢状切面平面后由操作者放大图像后手动把游标尺放在颈后皮肤与皮下软组织之间的距离最宽的无回声区的边界上，并且要注意将游标尺放在白线的边界，使光标尺的轻微移动改变结果只会0.1mm的误差。获得正确的图像，图像的足够放大，游标尺的放置位置这三个环节中任何一个错误都会导致错误的NT。而Volume NTTM方法采集图像后能自动得到一幅符合英国胎儿医学基金会要求的正中矢状切面图像，并且有自动测量键，只需操作者在清晰显示的NT区域内按ROL BOX键，软件就会自动选取图像中最佳的一段颈项透明层厚度并测得NT，并且上下测量键均放在相应地界面上，避免了人为因素造成的测量误差而低估或高估异常风险值。本研究中，高年资医师用两种方法重复测量NT，其ICC差别不大，而低年资医师用两种方法测量NT， 其ICC有明显的差别，用Volume NTTM方法明显高于二维方法。因此，本研究认为Volume NTTM方法能提高低年资医师测量NT的准确性和重复性。另外，两位不同经验的医师用Volume NTTM方法测量NT组间差异无统计学意义，而用二维方法测量NT组间差异有统计学意义。因此，本研究认为，Volume NTTM方法能降低二维方法测量NT的组间、组内差异。
3.2.3 可以获得标准的正中矢状切面 应英国胎儿医学基金会要求标准，二维超声时只有胎儿处于自然仰卧位时才能取得正中矢状切面。本研究发现，Volume NTTM新技术能自动调整角度。在检查过程中，对在二维超声时非正中矢状切面的胎儿，软件会自动调整角度，从而获得标准的正中矢状切面。本研究262个病例中，有8例因胎位是侧位和俯卧位，二维方法无法获得标准的正中矢状切面，但用Volume NTTM方法均成功获得标准的正中矢状切面。
3.3 Volume NTTM 方法无法测得NT的原因分析
本研究认为，Volume NTTM方法无法测得NT的原因有3种： (1) 因为图像不清、间脑解剖不清，操作者错误放置ROL BOX键，没有获得正确的清晰的正中矢状切面；(2) 自动测量键错误辨认颈项透明层，导致错误的测量；(3) 三维数据采集过程中颈项透明层没有显示。本研究中，共有12例病例用Volume NTTM技术方法无法自动测得NT，失败率为4.4%(12/274)。进一步分析，本研究认为这与以下因素有关： (1) 孕妇的肥胖造成腹壁厚度太厚或当胎盘位于正中前壁时，胎盘的厚度加上腹壁的厚度而造成太厚时，因声束无法探测到胎儿位置，使图像不清，就无法获得清楚又标准的正中矢状切面，本研究中，有10例因为这个原因而未测出NT。10例失败病例中，腹壁厚度+正中前壁胎盘的厚度最薄为40mm,最厚51mm。(2) 胎儿的胎位易变，这个时期的胎儿胎位易变动，在三维数据采集过程中，胎位突然出现变动，就容易造成图像采集的失败。本研究中，有多例病例在二维平面时是自然仰卧位，但在三维数据采集时，胎位突然变动，而造成采集失败，其中有2例在15min内胎儿反复多次变动，无法采集三维图像数据，只能放弃。(3) 虽然Volume NTTM方法对胎儿的胎位不如二维超声要求高，但胎儿在自然仰卧位时采得图像的成功率明显高于其他胎儿位置，并且在时间上也明显缩短。本研究中，有8例胎位不佳(2例竖位和6例俯卧位)在二维方法无法获得标准的正中矢状切面情况下，用Volume NTTM方法成功获得标准的正中矢状切面，但花费时间也明显增加(最长需要10min)。(4) 本研究发现，如果调整角度>30°就无法获得清晰的标准的正中矢状切面，研究[9]也有类似报道过。本研究中，10例腹壁厚孕妇调整后角度都是>30°，因二维图像不清，声像图上间脑解剖位置不清，操作者错误放置ROL BOX键，虽调整角度明显增加，但仍然无法获得清晰的正中矢状切面，有的虽有清晰的鼻骨及间脑，但颈项透明层不清；有的虽有清晰的颈项透明层，但鼻骨及间脑显示不清；有的鼻骨、间脑及颈项透明层都不清。另外，研究[9]还认为，如果胎儿颈部皮肤与子宫紧贴，由于胎儿颈部皮肤和子宫壁在声像图上表现都是高回声，所以自动测量键会把子宫壁误认为颈项皮肤层，从而造成误测，在用二维方法测量时也会碰到同样的情况。但用二维方法测量NT时，有经验的超声医师会把二者区分开来，而没有经验的超声医师有可能会把子宫壁误认为颈项皮肤层。
综上所述，Volume NTTM方法测量NT是可行的。Volume NTTM技术能快速获得标准正中矢状切面，为超声工作者缩短了检查时间，减少测量误差，并且能提高低年资医师测量NT的准确性和重复性，为超声测量NT值提供了一种新的有效手段。
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Measurement of nuchal translucency with a new technque Volume NTTM： a pilot study
【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of nuchal translucency (NT) measurement with Volume NTTM.Methods Two hundred and seventy seven singleton pregnancy women with a gestation of 11-13 weeks, undergoing ultrasonography examination were enrolled in the study. The crown-rump length (CRL) of fetuses ranged from 45 mm to 84 mm. The NT values of fetuses were measured by one senior sonographer with 2D ultrasound and Volume NTTM, respectively. The inter-and intra-measurement variance was analyzed based on the NT values of 100 fetuses measured with 2D ultrasound and Volume NTTM by two sonographers. Results NT measurement was successfully performed in 262 cases with Volume NTTM, and in 254 cases with 2D ultrasound. There were no significant differences between NT values measured by 2D ultrasound and those by Volume NTTM [(1.4±0.3)mm vs (1.4±0.4)mm, P=0.086)], whereas there were significant difference in length of measurement time between 2D ultrasound and Volume NTTM[(122.8±85.9) vs (94.1±75.0)s, P=0.000)]. In intra-and inter-measurement analysis 2D ultrasound and Volume NTTM were successfully performed by two sonographers with different experiences in 86 out of 100 cases of fetuses. The intraclass correlation coefficient (ICC) of the senior sonographer was 0.978(P=0.000)for Volume NTTM and 0.960(P=0.000)for 2D ultrasound; while those by the junior sonographer were 0.780(P=0.00)and 0.28(P=0.06); Between—sonographer measurement was associated with F=1.34 (P=0.25)for Volume NTTM and F=4.02 (P=0.04)for 2D ultrasound.Conclusion It is feasible to measure NT by Volume NTTM，and its clinical value should be confirmed in further study.
【Key words】volume NTTM； fetus Nuchal translucency； 2D ultrasound
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.01.020
收稿日期：2014-04-17
【中图分类号】R 445.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)01-0091-05