·临床研究·
【摘要】目的 比较以植物乳酸菌发酵熟成米和麦淀粉作为低蛋白饮食的主食在慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)营养学治疗中的效果。方法 选取慢性肾脏病未透析患者109例，随机分为植物乳酸菌发酵熟成米(LAFR)组和麦淀粉(WS)组，根据CKD饮食治疗指南设计营养学治疗计划并实施。以24h膳食回顾法得到估计的蛋白质摄入量，评估患者对治疗饮食的依从性及估计的每日营养素平均摄入量。分别于饮食干预前后收集清晨空腹血，检测BUN、Scr、TC、TG、TP、ALB、Pre-ALB、TF及HsCRP等指标。结果 LAFR组和WS组对低蛋白饮食的依从性分别为81.5%和41.9%，差异有统计学意义(P<0.01)。LAFR组每日能量摄入量(8512.3±206.2)kJ显著高于WS组(7448.4±169.9)kJ(P<0.05)。饮食干预后，LAFR组Scr为(257.4±80.5)μmol/L，较干预前(393.6±71.1)μmol/L显著减低(P<0.01)；饮食干预前、后，WS组Scr分别为(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)；饮食干预后，两组Scr水平差异有统计学意义(P<0.01)。饮食干预前、后，LAFR组Pre-ALB分别为(29.4±5.6)、(31.7±6.1)mg/L，差异无统计学意义(P>0.05)；WS组分别为(30.9±6.3)、(24.8±6.3)mg/L，干预后显著降低(P<0.01)；干预后，WS组Pre-ALB值显著低于LAFR组(P<0.01)。饮食干预前、后，两组Ca、P、TG、TP、ALB、TF值及HsCRP值组内及组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 以乳酸菌发酵熟成米作为低蛋白饮食的主食可以显著提高CKD患者对营养学治疗计划的依从性，提高估计的每日能量平均摄入量，显著减低Scr水平，维持Pre-ALB水平及体质量。
【关键词】低蛋白饮食； 慢性肾脏病； 乳酸菌； 饮食干预； 营养治疗
目前，膳食限制蛋白质和钠的摄入量仍是慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)营养学治疗的基石。研究[1]表明，优质低蛋白饮食可以减轻尿毒症症状、减少代谢废物在体内的堆积以及对伴有高血压和蛋白尿的患者具有保护作用。CKD患者膳食蛋白质的摄入量标准为0.8～0.4g/(kg·d)，且要求优质蛋白质应占50%以上。我国饮食模式是以植物性食物为主，虽然主食米或面中的蛋白质生物价较低，但由于每日进食量较大，主食仍是膳食蛋白质的主要来源。因此临床上给予优质低蛋白饮食的策略是以麦淀粉完全或部分替代普通的大米或米粉等主食，控制肉鱼禽蛋类和乳制品类等优质蛋白质的摄入量，以达到既能限制膳食蛋白质的总摄入量，又能使高生物价的优质蛋白质占到50%以上的目的。但是，麦淀粉黏性较差，不易制成食物，且口感较差，从而导致CKD患者对低蛋白饮食的依从性较低。为此，研究新型的适合我国饮食模式的调整蛋白质含量的主食类食物对于CKD临床营养治疗中能否成功实施优质低蛋白饮食治疗至关重要。植物乳酸菌发酵熟成米是一种新型的专为肾脏病营养学治疗而设计的调整蛋白质含量类食物，但其对CKD的临床营养治疗效果尚未见报道。因此，本研究以植物乳酸菌发酵熟成米作为低蛋白治疗饮食的主食对CKD患者进行营养干预，并与目前普遍采用的传统麦淀粉治疗进行比较，研究患者体重、肾功能及营养状况的变化情况，以期探讨植物乳酸菌发酵熟成米对CKD患者的代谢调控作用及患者的依从性。
1.1 一般资料
选取2013年4月至2014年6月在同济大学附属东方医院肾内科住院的CKD 3～5期患者109例，患者一般情况见表1。入选标准为： 血肌酐(Scr)<450μmol/L，排除合并严重感染、明显水肿等，无恶性肿瘤、消化道出血和心衰等伴发疾病。随机分为乳酸菌发酵熟成米(LAFR)组和麦淀粉(WS)组。两组年龄、BMI、血Scr等均无显著差异。
表1 研究对象一般情况
Tab.1 Comparison of clinical characteristic of the subjects in the study
指标全部LAFR组WS组n1095851CKD分期(3/4/5)30/65/1418/34/612/31/8年龄/岁62.0±11.2462.7±13.7261.8±13.21性别(男/女)67/4231/2736/15BMI/(kg·m-2)23.5±2.923.1±3.423.6±2.2平均观察天数/d20±321±419±3
1.2 营养干预
患者入院后24h内由营养师按流程进行营养宣教，并制订个体化低蛋白饮食营养治疗计划，确定蛋白质摄入量及优质蛋白质摄入比例、能量摄入量以及钠、钾、磷、液体等摄入量。营养治疗计划根据美国营养师协会肾病饮食指南制定，按患者年龄供给能量： 65岁以上给予125.5kJ/(kg·d)，65岁以下给予146.4kJ/(kg·d)；蛋白质依据CKD分期分别供给0.8～0.4g/(kg·d)，优质蛋白质占60%，由肉鱼禽蛋类和乳制品类提供。膳食磷摄入量为13mg/(kg·d)，钠摄入量低于3g/d。此外，根据患者临床情况制订每日钾和液体的摄入量。按蛋白质交换份法[2]将低蛋白饮食治疗计划转变成每日食谱并配餐。所有食物均用电子秤称重。24h膳食回顾法评估患者食物实际摄入情况。入院后第2天开始实施低蛋白饮食治疗，直至出院。LAFR组以乳酸菌发酵熟成米(日本KITOKU SHINRYO株式会社生产)完全或部分替代普通主粮，其标示营养成分以100g计为： 能量664.0kJ，蛋白质0.10g，脂肪0.40g，碳水化合物38.2g，膳食纤维0.9g，钠2.1mg，钾1.3mg，磷9.3mg。WS组选用国产某品牌制成米粒形状的麦淀粉制品完全或部分替代普通主粮，其标示营养成分以100g计为： 能量1439.3kJ，碳水化合物≥85%，蛋白质≤0.5g，水分≤13%。食物称重及访问患者均由同一资深营养师完成。食物营养成分数据采用《中国食物成分表》[3]。
1.3 低蛋白饮食依从性
以24h膳食回顾法得到的蛋白质摄入量变化评估患者对治疗饮食的依从性。蛋白质估计摄入量在治疗饮食计划摄入量的±25%范围内定义为依从性良好。
1.4 体格测量
分别于实施低蛋白饮食前以及出院前测量身高、体重、上臂围(arm circumference, AC)、肱三头肌皮褶厚度(skin-fold thickness, TSF)等，由同一营养师在同一部位测量3次，取平均值。
1.5 生化指标
所有对象分别于实施低蛋白饮食前以及出院前抽取空腹12h上肢静脉血。常规生化实验法测定总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglycerides, TG)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(serum creatinine, Scr)、总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(pre-albumin, Pre-ALB)、转铁蛋白(transferrin, TF)及超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein, HsCRP)。
1.6 统计学处理
应用SPSS 13.0软件处理，数值以
表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组每日膳食营养素平均摄入量
LAFR组和WS组每日能量摄入量分别为(8512.3±206.2)、(7448.4±169.9)kJ，差异有统计学意义(P<0.05)。LAFR组蛋白质摄入量为(32.4±11.4)g，显著高于WS组(69.5±13.0)g(P<0.01)。LAFR组、WS组磷摄入量分别为(1286.6±327.8)、(1533.5±411.3)mg，差异有统计学意义(P<0.05)。两组估计的每日脂肪、碳水化合物、膳食纤维及钙等摄入量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 低蛋白饮食依从性
LAFR组和WS组对低蛋白饮食的依从性分别为81.5%和41.9%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
2.3 体格检查
干预前、后，LAFR组体质量分别为(58.1±5.5)、(58.7±6.1)kg，差异无统计学意义(P>0.05)；WS组体质量分别为(58.6±4.7)、(52.7±6.4) kg，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，与LAFR组比较，WS组体质量差异有统计学意义(P<0.05)。两组AC值及TSF值组内及组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表2 估计的每日膳食营养素平均摄入量及膳食依从性
Tab.2 Average daily estimated dietary intakes and compliance to the diet of the subjects in the study
营养素LAFR组WS组能量/kJ8512.3±206.27448.4±169.9a蛋白质/g32.4±11.469.5±13.0b碳水化合物/g293.5±21.9313.8±28.7脂肪/g64.3±9.661.7±13.7膳食纤维/g21.4±5.520.6±6.1磷/mg1286.6±327.81533.5±411.3a钙/mg570.6±87.5521.6±93.6依从率/%81.5%41.9%b
与LAFR组相比，aP<0.05; 与LAFR组相比，bP<0.01
表3 人体测量指标
Tab.3 Comparison of anthropometric characteristics of the subjects in the study
指标LAFR组WS组干预前干预后干预前干预后体质量/kg58.1±5.558.7±6.158.6±4.752.7±6.4a,bAC/cm23.2±1.422.6±2.122.5±1.822.6±1.6TSF/mm10.4±0.910.7±0.610.5±0.510.7±0.5
与干预前WS组相比，aP<0.05; 与干预后LAFR组相比，bP<0.05
2.4 生化指标
干预前、后，两组生化指标见表4。饮食干预后，LAFR组Scr为(257.4±80.5)μmol/L，较干预前(393.6±71.1)μmol/L显著减低(P<0.01)；饮食干预前、后，WS组Scr分别为(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)；饮食干预后，两组Scr水平差异有统计学意义(P<0.01)。饮食干预前、后，LAFR组Pre-ALB分别为(29.4±5.6)、(31.7±6.1)mg/L，差异无统计学意义(P>0.05)；WS组分别为(30.9±6.3)、(24.8±6.3)mg/L，干预后显著降低(P<0.01)；干预后，WS组Pre-ALB值显著低于LAFR组(P<0.01)。饮食干预前、后，两组Ca、P、TG、TP、ALB、TF及值及HsCRP值组内及组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
表4 两组生化指标
Tab.4 Biochemical parameters of the subjects in two groups
指标LAFR组(n=58)WS组(n=51)干预前干预后干预前干预后BUN/(mmol·L-1)21.9±6.218.2±4.820.1±7.319.0±6.1Scr/(μmol·L-1)393.6±71.1257.4±80.5a367.4±75.1381.1±76.5bCa/(mmol·L-1)1.8±0.41.8±0.61.9±0.71.8±0.6P/(mmol·L-1)2.0±0.71.9±0.81.9±0.82.3±0.9TG/(mmol·L-1)1.2±0.91.1±0.61.1±0.71.0±0.6TC/(mmol·L-1)4.1±2.84.1±2.84.2±2.64.1±2.7TP/(g·L-1)69.4±6.565.0±7.767.9±7.868.6±5.6ALB/(g·L-1)38.7±8.437.9±6.238.1±6.938.1±9.1Pre-ALB/(mg·L-1)29.4±5.631.7±6.130.9±6.324.8±6.3c,dTF/(g·L-1)67.6±10.466.8±11.767.2±11.367.5±11.8HsCRP/(mg·L-1)1.76±0.81.87±0.51.82±0.81.78±0.7
与干预前LAFR组相比，aP<0.01;与干预后LAFR组相比，bP<0.01;与干预前WS组相比，cP<0.01;与干预后WS组相比,dP<0.01
研究[1]认为，慢性肾衰竭时低蛋白饮食治疗具有预防和纠正代谢性酸中毒、继发性甲状腺功能亢进、高血压及胰岛素抵抗等数种并发症的作用，因此低蛋白饮食是CKD营养学治疗的主要方法。然而，慢性肾衰竭时的膳食调整是非常复杂的，其复杂性表现在： (1) 需要调整多种营养素的摄入量；(2) 生活方式的改变需要维持很多年，这使得患者的生活质量急剧下降，患者对治疗饮食的坚持更加困难。在临床上表现为患者对低蛋白饮食的依从性较低。Cianciaruso等[4]对门诊CKD患者进行了为期1年的低蛋白饮食[蛋白质0.6g/(kg·d)，能量146.4kJ/(kg·d)]干预，发现患者的依从性仅为20%。Milas等[5]给予CKD患者0.6g/(kg·d)蛋白质，将估计的蛋白质摄入量变化范围设定为±30%，从而放宽依从性判定标准，发现患者依从性也只有35%。Cianciaruso等[6]分别给予CKD患者0.55、0.8g/(kg·d)蛋白质，进行了18个月的干预试验，发现前者依从性为27%，后者为53%。研究[7]报道，以麦淀粉部分替代普通米、面等主食为主要措施的低蛋白饮食依从性为82.6%。本研究分别以调整蛋白质类食物乳酸菌发酵熟成米和麦淀粉部分或完全替代普通的米、面等主粮而构成优质低蛋白饮食，发现LAFR组患者依从性为81.5%，WS组为41.9%，两者差异有统计学意义。其可能原因是： 植物乳酸菌发酵熟成米是一种新型的专为肾脏病营养学治疗而设计的调整蛋白质含量类食物，将普通大米通过植物乳酸菌发酵的特殊工艺来使大米中的蛋白质含量降低到1mg以下，但其形状与普通米粒无异，且具有乳酸菌风味。烹饪后软糯，口感不差于普通大米。麦淀粉制品是以麦淀粉经物理冲压而成米粒形状，烹饪后黏性极低、质硬，口感差，患者普遍进食意愿低。
CKD患者对低蛋白饮食的依从性低使得CKD营养学治疗计划难以实现。在本研究中，LAFR组估计的每日能量平均摄入量为(8512.3±206.2)kJ，显著高于WS组(7448.4±169.9)kJ；膳食蛋白质及磷的摄入量均能严格控制在计划范围内，而WS组患者由于随意进食低蛋白饮食计划外的食物而出现膳食蛋白质及磷摄入量高于LAFR组。
研究[6]表明，低蛋白饮食干预治疗的CKD患者中，依从性良好者尿毒症症状可显著减轻。本研究结果表明，LAFR组干预后Scr水平为(257.4±80.5)μmol/L，较干预前(393.6±71.1)μmol/L显著减低(P<0.01)；WS组干预前后Scr分别为(367.4±75.1)、(381.1±76.5)μmol/L，差异无统计学意义(P<0.05)；饮食干预后，WS组与LAFR组Scr水平差异显著(P<0.01)。但本研究未观察到低蛋白饮食干预对BUN水平的影响，可能原因为饮食干预时间短。
临床医生担心长期给予低蛋白饮食治疗会否引起潜在的营养不良。研究[5，8-9]表明，限制蛋白质摄入对于CKD中期至末期的患者是安全的。本研究发现，LAFR组患者进行低蛋白饮食干预前、后的营养状况评价指标ALB、Pre-ALB、TP、TF、HsCRP、体质量及BMI等均无统计学差异。与LAFR组相比，干预后WS组Pre-ALB显著减低；WS组体重亦显著低于LAFR组，提示以乳酸菌发酵熟成米作为优质低蛋白饮食的主食对CKD患者进行营养学治疗可能具有预防CKD患者体重减轻的作用，其原因可能是乳酸菌发酵熟成米具有良好的适口性而改善患者进食意愿，其估计的每日能量平均摄入量显著高于WS组。
研究[10]表明，CKD终末期患者普遍血脂代谢异常、钙磷代谢紊乱。本研究在营养干预期间内，未观察到LAFR组和WS组之间在TG、TC、Ca及P等指标存在统计学差异，可能原因为干预时间太短。
本研究比较了乳酸菌发酵熟成米与麦淀粉制品替代普通主粮对CKD患者实施低蛋白饮食治疗，发现以乳酸菌发酵熟成米作为低蛋白饮食的主食可以显著提高CKD患者对营养学治疗计划的依从性及估计的每日能量平均摄入量，而膳食蛋白质及磷的摄入量均低于麦淀粉组。饮食干预后，LAFR组Scr水平显著减低，而WS组无变化。与LAFR组相比，干预后WS组Pre-ALB水平及体质量显著降低。
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Application of lactic acid bacteria-fermented rice in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease
【Abstract】Objective To compare the effects of lactic acid bacteria-fermented rice(LAFR) and wheat starch(WS) as low protein diet in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease(CKD). Methods One hundred and nine CKD patients were randomly divided into LAFR and WS groups. Nutrition treatment plan was designed according to the National Renal Diet guidelines. Compliance and the estimated daily average dietary intake were obtained by 24h dietary recall. Blood samples were collected before and after diet intervention to determine BUN, Scr, TC, TG, TP, ALB, Pre-ALB, TF and HsCRP. Results The compliance of LAFR and WS groups was 81.5% and 41.9%, respectively(P<0.01). The average daily energy intake in LAFR group was significantly higher than that in WS group[(8512.3±206.2) vs (7448.4±169.9)kJ, P<0.05]. There was no significant difference in BUN level between two groups. The Scr level in LAFR group after intervention was (257.4±80.5)μmol/L, significantly lower than that before intervention(393.6±71.1)μmol/L(P<0.01). There was no significant difference in Scr level between before (367.4±75.1)μmol/L and after (381.1±76.5)μmol/L intervention in WS group. The Pre-Alb levels before and after intervention in LAFR group were (29.4±5.6) and (31.7±6.1)mg/L(P>0.05), but pre-ALB level before intervention in WS group was significantly higher than that after intervention[(30.9±6.3) vs (24.8±6.3)mg/L, P<0.01]. There were no significant changes in body weight of LAFR group before and after intervention, but in WS group the body weight after intervention(58.6±4.7)kg was significantly lower than that before intervention(52.7±6.4)kg (P<0.05). There were no significant differences in level of Ca, P, TG, TP, ALB, TF and HsCRP between two groups before and after intervention. Conclusion Compared to wheat starch, low protein diet with rice fermented by lactic acid bacteria as staple food can significantly improve the compliance and the average daily energy intake, decrease the Scr level, and maintain serum Pre-Alb level and body weight in nutritional treatment for patients with chronic kidney disease.
【Key words】low protein diet； chronic kidney disease； lactic acid bacteria； diet intervention； nutrition treatment
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.01.013
收稿日期：2014-09-30
基金项目：上海市教委科研创新重点项目(14ZZ043)
【中图分类号】R 692
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)01-0058-05