图1 进展期“脊髓病手”
Fig.1 Advanced myelopathy hand
A： 双手小指出现“逃离征”Ⅳ级，10s握拳-伸指12次，上肢肌电图表现为神经源性损害；B： C3/4、C4/5、C5/6、C6/7节段脊髓严重受压
·临床研究·
【摘要】目的 通过颈椎病脊髓病手早期特征性临床表现的分级研究，评价其对早期诊断脊髓型颈椎病的价值。方法 分析2007年1月至2012年12月于长征医院及闸北分院骨科收治脊髓型颈椎病患者105例，诊断脊髓病手并进行分级；分析脊髓病手“手指逃离征”的肌电图表现，分析分级程度对应肌电图尺神经传导速度及F反应相互关系；采用Pearson相关统计分析10s握拳-伸指试验次数与肌电图尺神经传导速度的相关性；采用二样本无数比较的t检验对比分析脊髓病手早期诊断组和进展期诊断组JOA评分差异。结果 当“手指逃离征”为0级时肌电图表现未见明显异常，随着分级增高，肌电图异常表现逐步增多。10s握拳-伸指次数越高时，尺神经运动传导速度也越快，两者Pearson相关系数为0.46～0.58，呈正相关。脊髓病手早期诊断组和进展期诊断组JOA评分差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 “手指逃离征”可能较肌电图更具早期诊断意义，脊髓病手的分级研究有利于早期诊断脊髓型颈椎病，提高临床诊治效果。
【关键词】脊髓病手； 脊髓型颈椎病； 手功能
脊髓型颈椎病患者因颈脊髓受压迫一部分患者首先表现出手尺侧的二个或三个手指内收、外展无力或快速伸握不能，表现为笨拙，患者可首先表诉自己吃饭持筷或生活中手不能完成动作，表现为“脊髓病手”，文献[1]报道其在颈椎病患者出现高达90.3%，但是在临床工作中往往易被忽视，目前国内外相关文献报道较少。如何对“脊髓病手”早期诊断，如何进行有效治疗是仍需研究的问题。本研究通过收治的105例脊髓型颈椎病患者诊断“脊髓病手”，分析手部静态及动态临床表现特点，结合肌电图表现，分析早期诊断特点及其对早期诊断脊髓型颈椎病的意义。
1.1 一般资料
2007年01月至2012年12月于长征医院及闸北分院骨科收治脊髓型颈椎病患者105例，其中男63例，女42例，年龄35～72岁，平均(51.8±7.5)岁，诊断依据患者症状、体征及颈椎MRI等影像学表现，排除脊髓侧索硬化等运动神经元疾病、周围神经根病等神经内科疾病，排除周围神经卡压等异常。
1.2 脊髓病手异常表现和分级
1.2.1 运动异常 10s握拳-伸指试验少于20次为阳性，轻度： 15～20次，中度： 10～15次，重度： 10次以下。
1.2.2 静态异常 手指逃离征： 患者伸出前臂，手掌朝下，手指并拢。小指呈轻度外展或不能保持内收位为阳性，可伴有手指屈曲，有些环指甚至中指亦出现相同改变(图1)。分级标准如下。0级： 仅有小指尺偏而无屈曲；Ⅰ级： 既有小指的尺偏同时伴有屈曲；Ⅱ级： 仅有小指和无名指的尺偏而无屈曲；Ⅲ级： 既有小指和无名指的尺偏同时伴有屈曲；Ⅳ级： 小指、无名指和中指均有尺偏，不论有无手指屈曲；手休息位改变： 患者在手休息位时，小、环指及环、中指指间出现间隙，小、环、中指的掌指关节及指间关节的屈曲角度明显增大，主要表现为尺侧三指的指间距离、指间关节的屈曲角度增大。
图1 进展期“脊髓病手”
Fig.1 Advanced myelopathy hand
A： 双手小指出现“逃离征”Ⅳ级，10s握拳-伸指12次，上肢肌电图表现为神经源性损害；B： C3/4、C4/5、C5/6、C6/7节段脊髓严重受压
1.2.3 肌电图异常 主要表现为尺神经运动、感觉传导速度减慢波幅降低，尺神经F反应潜伏期延长。
1.3 脊髓病手早期诊断表现
手指逃离征0～Ⅰ级，10s握拳-伸指15～20次，手休息位改变，指间距离增大、指间关节屈曲角度增大，有或无肌电图异常(图2)。
1.4 脊髓病手“手指逃离征”与肌电图异常关系
按“手指逃离征”分级程度与对应的肌电图表现，分析分级程度对应肌电图尺神经传导速度及F反应相互关系，分析“手指逃离征”对早期诊断的意义。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0二样本无数比较的t检验对比分析脊髓病手早期诊断组和进展期诊断组JOA评分差异。按10s握拳-伸指试验严重程度分组并采用Pearson相关统计分析与尺神经传导速度的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
图2 早期“脊髓病手”
Fig.2 Aarly myelopathy hand
A： 左手小指、无名指出现“逃离征”Ⅰ级，10s握拳-伸指15次；肌电图示尺神经传导速度减慢；B： C3/4、C4/5、C5/6节段脊髓受压
2.1 早期诊断结果
105例颈椎病早期诊断“脊髓病手”48例。诊断要点： 手指逃离征0～Ⅰ级，10s握拳-伸指15～20次，手休息位指间距离增大、指间关节屈曲角度增大，有或无肌电图异常。
2.2 “手指逃离征”分级与肌电图异常对应关系
当“手指逃离征”为0级时肌电图表现未见明显异常，随着分级增高，肌电图异常表现逐步增多。因此“手指逃离征”0级较肌电图更具早期诊断意义，见表1。
表1 “手指逃离征”分级与肌电图异常对应关系
Tab.1 Correlation between “finger escape sign” and electromyogram abnormity
体征0级(n=19)Ⅰ级(n=29)Ⅱ级(n=17)Ⅲ级(n=23)Ⅳ级(n=17)肌电图异常(尺神经)无明显异常运动传导减慢运动传导减慢运动传导减慢运动传导减慢(有或无感觉传导减慢)感觉传导减慢感觉传导减慢感觉传导减慢(有或无波幅降低)波幅降低波幅降低潜伏期延长(F反应)
2.3 10s握拳-伸指试验次数与肌电图尺神经传导速度的相关性
10s握拳-伸指次数越高时，尺神经运动传导速度也越快，两者Pearson相关系数为0.46～0.58，呈正相关(P<0.05)，见表2。
表2 10s握拳-伸指试验次数与肌电图尺神经传导速度的相关性
Tab.2 The correlation of 10-s “grip and release” test and ulnar nerve conduction velocity
10s握拳-伸指程度10s握拳-伸指次数尺神经运动传导速度/(m·s-1)Pearson相关系数P值轻度(n=48)17.2±2.150.1±3.50.580.00中度(n=39)12.4±1.947.5±4.20.520.00重度(n=18)8.1±1.844.2±3.70.460.01
2.4 脊髓病手早期诊断组和进展期诊断组JOA评分差异
脊髓病手早期诊断组对应的JOA评分(15.2±1.3)分明显高于进展期诊断组(10.4±2.1)分，即脊髓型颈椎病患者神经功能评分高，早期诊断脊髓型颈椎病的价值明显大于进展期脊髓病手诊断组，差异有统计学意义(P<0.05)。
颈椎脊髓因椎间盘突出或增生性骨刺等压迫脊髓后患者多数伴有上下肢的锥体束征,如肌张力增高、四肢腱反射亢进和相应的病理征。Ono等[1]将颈椎病脊髓受压表现为特征性手功能障碍称为“颈椎病脊髓病手”，其主要临床表现是尺侧两或三指内收及伸直受限，不能快速伸屈手指且伴有手休息位的改变。但手部功能异常多出现手部肌肉的萎缩，特别是手的内在肌，Ebara等[2]报道与上述颈椎病脊髓病手不同的另一组病例,诊断为颈椎病肌萎缩性脊髓病手,该型颈椎病以手内外肌萎缩及乏力为特征性的表现，不伴或仅有轻度感觉异常。
脊髓病手的早期诊断能够早期发现颈椎病的存在，因此如何重视这一体征，如何进行早期诊断是较重要的问题。通过本组病例研究提示早期诊断要点： 手指逃离征0～Ⅰ级，10s握拳-伸指15～20次，上肢肌电图表现为神经源性损害，手休息位发生轻度改变，指间间隙增宽，指间关节屈曲角度增大。这也要求临床医师在临床诊治过程中充分的关注患者的主诉及体征检查，早期诊断脊髓病手间接早期诊断脊髓型颈椎病，为早期治疗提供宝贵的治疗时机以提高疗效。
脊髓病手的专题研究报道相对较少，在颈椎病的临床诊治过程中未充分的认识和重视这一重要的阳性体征。深入的研究报道仍较少见。研究[3]对脊髓型颈椎病手功能采用Duruöz指数[4]进行评价，为手部功能评价论证了相对客观的评价方法和指标。王建等[5]就脊髓病手的诊断及治疗进行了报道，但只有5例资料；雷光华等[6]就脊髓病手与患者颈椎MRI影像特征的关系进行了研究，认为脊髓病手与脊髓压迫程度相关；刘建航等[7]报道了12例脊髓病手患者的诊断及治疗方法，但并不是深入性的研究。自1987年脊髓病手被报道后现国外文献中关于该课题的研究也相对较少，日本学者Hosono等[8]基于录像及手部运动学方法证实了脊髓病手这一重要体征的客观存在。
本组研究结果显示，“手指逃离征”为0级时肌电图表现未见明显异常，提示“手指逃离征”0级较肌电图更具早期诊断意义。10s握拳-伸指试验次数与肌电图尺神经传导速度的相关性见10s握拳-伸指次数越高时，尺神经运动传导速度也越快，二者呈正相关，即手的运动功能越差时其尺神经传导速度也越低。脊髓病手早期诊断组和进展期诊断组JOA评分差异对比可见脊髓病手早期诊断组对应的JOA评分明显高于进展期诊断组，即脊髓型颈椎病患者神经功能评分高，早期诊断脊髓型颈椎病的价值明显大于进展期脊髓病手诊断组。尽早诊断脊髓病手并明确颈椎病的诊断，对提高颈椎病的手术疗效意义较大。本组研究存在局限性，首先仍然不是大样本研究，一定程度影响统计结果及意义，因此后续应进行大样本前瞻性研究，以期望获得更加科学的结果。
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Classification of myelopathy hand for early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy
【Abstract】Objective To evaluate the classification of myelopathy hand in early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy(CSM). Methods One hundred and five patients with cervical spondylotic myelopathy admitted in Changzheng Hospital and Zhabei Branch from January 2007 to December 2012 were enrolled in the study. The myelopathy hand was classified by using finger escape sign and 10-s grip and release test of fist, combined with the electromyography. The relationship of the finger escape sign and electromyography of ill limb was analyzed and the relationship of 10-s grip and release test and the ulnar nerve conduction velocity was also analyzed. The difference of JOA scores between early and advanced myelopathy hand was analyzed by T-test with SPSS statistical software 13.0. Results The diagnostic indicators of early myelopathy hand： the grade of finger escape signs were 0-1, the number of grip and release test in 10-s was 15 to 20, upper limb electromyography showed neurogenic damage, the hand rest position changes slightly, the interdigital space was widened, the flexion angle of articulations interphalangeae increased. There was significant difference in JOA scores between early and advanced myelopathy hand. Conclusion “Finger escape sign” is more important than electromyogram abnormity for the early diagnosis of myelopathy hand, which is helpful for early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy.
【Key words】myelopathy hand； cervical spondylotic myelopathy； hand function
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.01.011
收稿日期：2014-08-28
基金项目：上海市卫生局青年科研项目(20114y140)；上海市闸北区科委名学科主攻项目(2011MXKZG01)
【中图分类号】R 681.5+5
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)01-0046-04